Sjedinjene Države se i dalje suočavaju sa vanrednim situacijama u javnom zdravstvu. vezano za strukturalni rasizam i domaći terorizam. Suočeni sa porastom morbiditeta i mortaliteta u vezi sa drogama, verujemo da je smanjenje štetnosti– definisano kao „skup praktičnih strategija i ideja usmerenih na smanjenje negativnih posledica povezanih sa upotrebom droga“ – važan nedostajući deo savezne zdravstvene politike.1 Predsedničke administracije su istorijski pomagale da se osujeti sprovođenje intervencija za smanjenje štetnosti za upotrebu nedozvoljenih supstanci, uprkos činjenici da je smanjenje štetnosti važno i često korišćeno oruđe u medicini i javnom zdravlju. Bajdenova administracija mogla bi da preduzme hrabar korak da eksplicitno podrži efikasne strategije za smanjenje štetnosti i ukloni barijere za njihovu implementaciju i evaluaciju kao deo napora da se odgovori na aktuelne izazove javnog zdravlja. Učinjen je važan prvi korak u ovom pravcu objavljivanjem izjave o prioritetima politike o drogama za prvu godinu administracije 1. aprila 2021.
Fokus federalne politike upotrebe supstanci pomerio se sa zabrane na kriminalizaciju i, sve više, na regulaciju. Najsavremenije intervencije za smanjenje štetnosti iz 20. veka, kao što su programi podele špriceva (koji omogućavaju pristup sterilnim špricevima za ljude koji injektiraju drogu) i distribucija naloksona, koji su nekada bili zabranjeni ili obeshrabreni, sada su priznati kao glavne medicinske i javnozdravstvene strategije. Mnogi lekari i stručnjaci za politiku lekova imaju tradicionalno pogrešne predstave o smanjenju štete. Na primer, prvi direktor Nacionalnog instituta za zloupotrebu droga (NIDA) tvrdio je u prezentaciji iz 2016. u Muzeju i Centru za posetioce Uprave za borbu protiv droga da je „’smanjenje štete’ zavođenje – politike koje održavaju i produžavaju zavisnost u ime smanjenja štetnosti dok se upotreba heroina i drugih droga nastavlja.” Ipak, nema dokaza da strategije za smanjenje štete, kao što su programi podele špriceva ili distribucija naloksona, održavaju ili produžavaju upotrebu supstanci. U Sjedinjenim Državama postoji otprilike 350 programa za podelu špriceva koji legalno funkcionišu i svaka država ima neki oblik zakona koji podržava distribuciju naloksona. Programi podele špriceva korišćeni su za odgovor na Ričardom Niksonom i Ronaldom Reganom proširila se i na predsedničke mandate Džordž H.V. Buša, Bila Klintona i Džordža V. Buša. Ovi pristupi su uključivali politike zasnovane na apstinenciji pokrenute 1970-ih, koje su sponzorisali Nacionalni instituti za zdravlje i koji su uključivali posete Nensi Regan školama širom zemlje, tokom kojih je ohrabrivala učenike da se uzdrže od upotrebe supstanci. U to vreme, kreatorima politike i istraživačima je rečeno da ukinu sve grantove i druge dokumente koji sadrže „smanjenje štete“. Pod Barakom Obamom, izveštaj ministra zdravlja iz 2016 Suočavanje sa zavisnošću u Americi retko je koristio termin, ali je uključivao odeljak o „smanjenju štetnosti među onima kojima je potrebno lečenje“. Nacionalna strategija kontrole droga Trampove administracije iz Kancelarije za nacionalnu politiku kontrole droga je obuhvatila nalokson, ali ne i podele špriceva, i nije koristila termin „smanjenje štete“.
U međuvremenu, Uprava za hranu i lekove (FDA) i NIDA su predložili pristupe za odobravanje lekova koji pomažu ljudima da poboljšaju svoje zdravlje smanjenjem (ali ne i eliminisanjem) upotrebe ilegalnih supstanci. FDA je takođe proširila svoje kriterijume za odobravanje lekova za poremećaj upotrebe alkohola kako bi uključila lekove koji smanjuju otežano konzumiranje alkohola. Slično tome, podržala je napore da se smanji količina nikotina u zapaljivim cigaretama kako bi se smanjila šteta. Koncept smanjenja štetnosti je stoga integralan za medicinu i javno zdravlje.
Savremene međunarodne prakse za smanjenje štetnosti uvedene su 1980-ih, kada su ljudi koji su koristili droge formirali saveze sa javnim i drugim povezanim zdravstvenim radnicima kako bi distribuirali sterilne špriceve kako bi sprečili prenošenje hepatitisa B, hepatitisa C i HIV-a. Usluge smanjenja štetnosti sada uključuju podele špriceva; Programe edukacije u zajednicama o predoziranju i distribucije naloksona, koji obučavaju ljude koji koriste droge i pripadnike opšte javnosti da prepoznaju i reaguju na predoziranje opijatima; programe koji obezbeđuju sterilne lule ili drugu opremu za upotrebu supstanci; tehnologiju provere droge koja pomaže ljudima da odrede sastav supstanci koje koriste; centre za otrežnjenje, gde se pijani ljudi mogu bezbedno nadzirati; i centre za prevenciju predoziranja ili prostore za nadziranu konzumaciju gde osobe koje koriste droge mogu da dobiju brzi tretman u slučaju predoziranja, zajedno sa drugim uslugama. Baza dokaza za pristupe smanjenju štetnosti je jaka, posebno za programe podele špriceva i programe edukacije o predoziranju u zajednici i distribucije naloksona. Druge intervencije bi se mogle primeniti i proceniti korišćenjem standardnih istraživačkih metoda.
Podaci nacionalnog istraživanja sugerišu da je većina Amerikanaca koristila ili trenutno koristi supstance, uključujući alkohol, nikotin, stimulanse, kanabis ili druge psihoaktivne droge. Ljudi koriste supstance iz različitih razloga: da bi izbegli apstinenciju, da bi ublažili anksioznost, da bi se nosili sa traumom ili dosadom, da bi spavali ili da bi obavili posao. Razgovor sa pacijentima o štetnostima povezanim sa upotrebom supstanci, dok se ispituje i priznaje uočene koristi, i pomaganje ljudima da bezbednije koriste supstance, važne su veštine za dobro zaokružene kliničare.
Primena filozofije smanjenja štetnosti na kliničku negu prepoznaje da upotreba supstanci postoji u kontinuitetu od apstinencije do uporne haotične i štetne upotrebe i da kliničari mogu pomoći pacijentima da smanje upotrebu supstanci ili da ih bezbednije koriste radi omogućavanja povećanog nivoa funkcionisanja, povećane društvene povezanosti i poboljšanih zdravstvenih rezultata. Postavljanje konkretnih i ostvarivih ciljeva, kao što je smanjenje broja popušenih cigareta dnevno, može biti efikasno u pomaganju pacijentima da postepeno poboljšaju svoje zdravstveno ponašanje. Poštovanje autonomije, promovisanje dostojanstva i partnerstva, izbegavanje stida i stigmatizovanog jezika i obezbeđivanje doslednog prisustva su osnovni principi takvog pristupa. Ova strategija često dovodi do kliničkih susreta obeleženih većim ispunjenjem i smanjenim trenjem nego terapijski pristupi fokusirani isključivo na apstinenciju.
Usluge smanjenja štetnosti za ljude koji koriste supstance mogu se ponuditi u svim sredinama, od programa edukacije za prevenciju u zajednici do uslova kliničkog lečenja. Smanjenje štetnosti i medicinski tretman ne treba posmatrati kao binarne opcije koje se međusobno isključuju. Kliničari rutinski „ne uspevaju“ da kontrolišu znake i simptome bolesti, kao što su depresivne misli, hiperglikemija ili visok krvni pritisak, uprkos pružanju lečenja. U ovim slučajevima, eskaliramo tretman i pružamo edukaciju, uključujući i dodatne pristupe koji bi mogli smanjiti štetu. Slično tome, stalna upotreba supstanci tokom lečenja je često norma, a ne izuzetak. Na primer, pacijent može biti angažovan na lečenju poremećaja upotrebe opijata sa metadonom i još uvek dobija sterilnu opremu za povremenu upotrebu kokaina kako bi se sprečio prenos hepatitisa C. Priznanje ove realnosti – da neće svi pacijenti ispuniti jedinstvene ciljeve lečenja – omogućava nam da nastavimo da se bavimo pacijentima i da pružimo praktične smernice koje prihvataju teške realnosti sa kojima se suočavaju.
Kako nova administracija preuzima kontrolu nad federalnom politikom, verujemo da efikasne strategije za smanjenje štetnosti treba da budu artikulisane i sprovedene, a da druge strategije treba da nastave da budu podvrgnute naučnoj evaluaciji na transparentan način (vidi tabelu). Prethodni pristupi savezne politike fokusirani na smanjenje ponude ili potražnje nisu doveli do značajnog smanjenja upotrebe supstanci ili povezanih štetnih posledica, uključujući smrt od predoziranja. Bajdenova administracija možda signalizira promenu strategije eksplicitno navodeći smanjenje štetnosti kao validnu politiku zasnovanu na dokazima za poboljšanje zdravlja ljudi koji koriste droge i finansiranjem programa za smanjenje štete. Neuspeh prethodnih administracija da koriste termin „smanjenje štete“ i da priznaju upotrebu sličnih sredstava u medicini, dok su kooptirale efikasne strategije zasnovane na ovom pristupu, bila je neiskrena taktika. Prihvatanje i primena principa smanjenja štetnosti za upotrebu supstanci u medicinskoj praksi i zdravstvenoj politici moglo bi promovisati pravdu i saosećanje.
Autori: Kimberly L. Sue, M.D., Ph.D. i David A. Fiellin, M.D
